Inschrijven – Huisartsenpraktijk van Straaten en van Schie – Beverwijk
Header afbeelding
Huisartsenpraktijk van Straaten en van Schie
Beeckzanglaan 54A 1942LT
Beverwijk

Inschrijven

Wij nemen alleen patiënten aan die binnen een straal van 2 kilometer van de praktijk wonen of al gezinsleden hebben bij ons in de praktijk. Heeft u al een huisarts in de regio dan adviseren wij om eerst telefonisch te overleggen, om te zien of er een overstap mogelijk is.

Als wij uw inschrijfformulier hebben ontvangen dan vragen wij de gegevens bij uw huidige huisarts op. Wilt u uw huidige huisarts op de hoogte brengen van uw overstap!

Neem na ongeveer 1,5 week contact met ons op of het dossier daadwerkelijk bij ons binnen is en u dus staat ingeschreven in onze praktijk.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in 1234AB

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Vul eventuele overige belangrijke gegevens of opmerkingen in. U kunt hierbij denken aan dingen als allergieën, overgevoeligheden, aandoeningen of zwangerschap.

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht
Beroep
Gewicht (kg)

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
Mobiel telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord