Inschrijven – Huisartsenpraktijk van Straaten en van Schie – Beverwijk
Header afbeelding
Huisartsenpraktijk van Straaten en van Schie
Beeckzanglaan 54A 1942LT
Beverwijk

Inschrijven

Wij nemen alleen patiënten aan die in het postcode gebied 1941, 1942, 1943 en 1951, 1950 wonen, of al gezinsleden hebben bij ons in de praktijk. Heeft u al een huisarts in de regio dan adviseren wij om eerst telefonisch te overleggen, om te zien of er een overstap mogelijk is.

Als wij uw inschrijfformulier hebben ontvangen dan vragen wij de gegevens bij uw huidige huisarts op. Wij verzoeken u om de huidige huisarts hiervan op de hoogte te brengen! Niet alle huisartsen sturen het dossier op als de overstap niet bekend is.

Neem na ongeveer 1,5 week contact met ons op of het dossier daadwerkelijk bij ons binnen is en u ingeschreven bent in onze praktijk.

Bent u gescheiden, wilt u dan bij de opmerking schrijven of beide ouders ouderlijkgezag hebben en beide akkoord zijn met de inschrijving bij ons in de praktijk.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord